血脂10問——寫給5·18血管健康日
發(fā)布時(shí)間：2022-06-07 10:12
什么是血脂？——血脂是血液中膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂的總稱。在多數(shù)醫(yī)院所提供的化驗(yàn)單中，血脂檢驗(yàn)項(xiàng)目主要包括膽固醇和TG兩組參數(shù)?？偰懝檀迹═C）又被分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。其中LDL-C與冠心病、卒中等動(dòng)脈粥樣硬化型心血管疾?。ˋSCVD）關(guān)系最密切，建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)血脂時(shí)一定要包括此指標(biāo)。
血脂異常有什么危害？——無論是膽固醇還是TG，都是健康人體內(nèi)所存在的成分，對(duì)于維持正常生命活動(dòng)必不可少。但如果TC、LDL-C、TG過高或HDL-C過低，可對(duì)人體健康產(chǎn)生不利影響，被稱為血脂異常。上述各項(xiàng)參數(shù)中，最需重視的是LDL-C，該指標(biāo)越高，發(fā)生ASCVD的危險(xiǎn)越大。此外，TG嚴(yán)重增高（≥5.6 mmol/L）時(shí)會(huì)增加急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，后者也是一種很嚴(yán)重的疾病。
為什么將LDL-C作為主要的干預(yù)靶點(diǎn)？——不同類型的脂蛋白在動(dòng)脈粥樣斑塊形成過程中所起作用不同。其中低密度脂蛋白負(fù)責(zé)把膽固醇由肝臟運(yùn)輸?shù)桨邏K內(nèi)，而高密度脂蛋白的作用相反，負(fù)責(zé)把斑塊內(nèi)的膽固醇運(yùn)輸出來（膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)）。因而LDL-C又被稱作“壞膽固醇”，HDL-C被稱作“好膽固醇”。LDL-C越高越容易形成斑塊；HDL-C較低則可增加斑塊的風(fēng)險(xiǎn)。前文提到LDL-C是血脂參數(shù)中最重要的指標(biāo)，正是這個(gè)緣故。降低LDL-C水平是防治ASCVD最重要的策略之一，該指標(biāo)被視為干預(yù)血脂異常的主要靶點(diǎn)。
哪些人需要檢查血脂？——以下人員需每年檢查血脂：（1）已罹患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者；（2）高血壓患者、糖尿病患者、肥胖者、吸煙者；（3）有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、卒中或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者，家族中有高脂血癥者；（4）有黃色瘤或黃疣的人；（5）45歲以上的男性和絕經(jīng)后的女性；（6）頭暈、頭痛、失眠、胸悶氣短、記憶力下降、注意力不集中、健忘、體形偏胖、四肢沉重或肢體麻木等人；（7）其他健康成年人最好每年檢驗(yàn)一次，至少每隔3～5年檢查一次血脂。
如何對(duì)待血脂化驗(yàn)單中的正常值？——多數(shù)醫(yī)院的化驗(yàn)單均會(huì)注明各項(xiàng)血脂指標(biāo)的參考值范圍，其實(shí)所謂的參考值并無太大臨床意義。一些朋友以為只要各項(xiàng)血脂參數(shù)都在參考值范圍內(nèi)就是健康的，這是錯(cuò)誤概念。所謂的正常值是相對(duì)的。如前所述，膽固醇是形成動(dòng)脈斑塊的原料。膽固醇（特別是LDL-C）越高，就越容易形成斑塊。但不同人的相對(duì)安全的膽固醇水平不同。如果某人較年輕、不吸煙、不肥胖、父母沒有心血管病、沒有高血壓和糖尿病，其LDL-C只要不超過4.1 mmol/L即可；若患者已經(jīng)發(fā)生冠心病，并且合并糖尿病，其LDL-C超過1.8 mmol/L就應(yīng)該治療了。因此不應(yīng)認(rèn)為血脂化驗(yàn)單上各項(xiàng)指標(biāo)均在參考值范圍內(nèi)就不需治療。因?yàn)槭欠裥杞抵委熞紤]很多因素，患者不要自行決定用藥與否，需聽從醫(yī)生建議。
如何進(jìn)行生活方式干預(yù)？——應(yīng)對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行心血管危險(xiǎn)分層，評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行生活方式治療指導(dǎo)。若經(jīng)生活方式干預(yù)后患者膽固醇水平不能達(dá)到目標(biāo)值以下，或患者不能堅(jiān)持有效生活方式干預(yù)，應(yīng)啟動(dòng)降膽固醇藥物治療。生活方式治療應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）控制飲食中膽固醇的攝入。飲食中膽固醇攝入量<200 mg/d，飽和脂肪酸攝入量不超過總熱量的10%，反式脂肪酸不超過總熱量的1%。增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含n-3脂肪酸的魚類的攝入。食鹽攝入量控制在<6 g/d。限制飲酒（酒精攝入量男性<25 g/d，女性<15 g/d）；（2）增加體力運(yùn)動(dòng)。每日?qǐng)?jiān)持30~60min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少5 d。需要減重者還應(yīng)繼續(xù)增加每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間；（3）維持理想體重。通過控制飲食總熱量攝入以及增加運(yùn)動(dòng)量，將體質(zhì)量指數(shù)維持在<25 kg/m2。超重/肥胖者減重的初步目標(biāo)為體重較基線降低5%~10%；（4）控制其他危險(xiǎn)因素。對(duì)于吸煙的患者，戒煙有助于降低心血管危險(xiǎn)水平。一些輕度或低危的血脂異?；颊?，經(jīng)有效生活方式干預(yù)可將其血脂參數(shù)控制在理想范圍。即便必須應(yīng)用藥物治療者，積極有效的治療性生活方式改善也有助于減少用藥劑量。同時(shí)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)不僅有助于降低膽固醇水平，還可對(duì)血壓、血糖以及整體心血管健康狀況產(chǎn)生有益的影響，有效降低ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。改善生活方式應(yīng)作為血脂異常管理以及預(yù)防ASCVD的基本策略。
為什么說他汀是最重要的降膽固醇藥物？——目前我國(guó)臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑。我國(guó)研發(fā)的以洛伐他汀為主要活性成分的血脂康的臨床應(yīng)用亦很廣泛。在上述各類藥物中，他汀類藥物具有最充分的隨機(jī)化臨床研究證據(jù)，是可以顯著改善患者預(yù)后的調(diào)脂藥物。貝特類與煙酸類藥物一直廣泛應(yīng)用于臨床。這兩類藥物不僅能顯著降低TG、升高HDL-C水平，還可中等程度的降低LDL-C水平。然而近年來先后結(jié)束的數(shù)項(xiàng)隨機(jī)化臨床研究發(fā)現(xiàn)，貝特類與煙酸類藥物雖可對(duì)血脂譜產(chǎn)生有益影響，卻未能顯著減少受試者主要心血管終點(diǎn)事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者TG嚴(yán)重升高或患者不能耐受他汀治療。當(dāng)患者經(jīng)過強(qiáng)化生活方式干預(yù)以及他汀類藥物充分治療后TG仍不達(dá)標(biāo)時(shí)（>2.3 mmol/L），可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。
患者不能耐受他汀治療時(shí)怎么辦？——臨床上，少數(shù)患者可能不能耐受常規(guī)劑量的他汀治療，此時(shí)可考慮以下措施：（1）更換另一種他?。唬?）減少他汀劑量或改為隔日一次用藥；（3）換用其他種類替代藥物（如依折麥布）；（4）單獨(dú)或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑；（5）進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式治療。若患者需使用但不能耐受大劑量他汀治療，可用中小劑量他汀聯(lián)合依折麥布。
血脂異常需要長(zhǎng)期治療嗎？——堅(jiān)持非藥物治療是糾正血脂異常的重要措施。即使開始用藥治療后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行飲食控制和積極運(yùn)動(dòng)，不能因?yàn)樗幬镏委熅头潘缮罘绞礁深A(yù)。多數(shù)患者、特別是已經(jīng)發(fā)生ASCVD和（或）糖尿病者均需要長(zhǎng)期用藥。不能因?yàn)橐欢螘r(shí)間治療后膽固醇降低到了目標(biāo)值以下就自行停藥或減小用藥劑量，否則會(huì)明顯增加發(fā)生心肌梗死或卒中等ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。
治療過程中需經(jīng)常復(fù)查血脂指標(biāo)嗎？——生活方式干預(yù)后3～6個(gè)月，應(yīng)復(fù)查血脂水平，若LDL-C等血脂參數(shù)達(dá)標(biāo)則即繼續(xù)治療，但仍須每6個(gè)月至1年復(fù)查1次。如LDL-C持續(xù)達(dá)到目標(biāo)值以下，每年復(fù)查1次即可。藥物治療開始后4～8周復(fù)查血脂及肝功能與CK。若無特殊情況，逐步改為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。如開始治療3~6個(gè)月復(fù)查L(zhǎng)DL-C仍未達(dá)到目標(biāo)值，則調(diào)整劑量或藥物種類，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng)4~8周后復(fù)查。達(dá)到目標(biāo)值后延長(zhǎng)為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。
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